Ciąg dalszy zeznań Dr Kamangar'a (NK)
Przesłuchanie przez obronę.
CM leczył MJa propofolem przez 2 miesiące bez żadnych komplikacji. Trzy dni przed śmiercią MJa CM próbował wprowadzić zmiany w leczeniu. NK mówi, że czytał o tym w rozmowie CM z policjantami.
F. pyta, czy NK miał do czynienia z pacjentem, który był oporny wobec jego zaleceń. NK twierdzi, że wysłałby takiego pacjenta do innego specjalisty, jeśli problem nie należałby do jego obszaru wiedzy - np. problemy psychologiczne. Zdałby sobie sprawę ze swoich słabości.
Pacjent ma prawo do odmowy leczenia, jeśli tylko podejmie on świadomą decyzję.
F. pyta - jeśli pacjent jest całkowicie oporny i chce leczyć się w określony sposób, co by pan zrobił? NK- odmówiłby leczenia i starał się zrozumieć problem oraz to, dlaczego pacjent tak postępuje. Skierowałby pacjenta do innego specjalisty.
F. pyta, czy CM przeprowadził takie rozmowy z MJem. NK nie wie, jako że nie ma żadnej dokumentacji medycznej.
NK twierdzi, że jeśli pacjent prosi o nieodpowiednią terapię, lekarz musi dotrzeć do sedna problemu. Powinien spróbować zrozumieć, dlaczego pacjent odmówił odpowiedniego leczenia i starać się zapewnić temu pacjentowi odpowiednią opiekę. Powinien upewnić się, że otrzymał on właściwą opiekę. Nie udzieliłby pacjentowi opieki, którą uważa za niewłaściwą.
F. mówi, że CM podawał propofol przez 2 miesiące i MJ nie miał żadnych problemów. NK mówi, że nie może się do tego odnieść, ponieważ nie zna stanu umysłu MJa i jego sytuacji.
NK stwierdza, że w ocenie stopnia odstępstwa od standardu opieki, końcowy rezultat nie ma znaczenia. NK nie rozpatrywał śmierci MJa. F. mówi, że lekarz może wykorzystywać niewłaściwe leczenie, ale rezultat nie musi być zły. NK mówi, że to nie jest w porządku. Nawet jeśli takie leczenie nie spowoduje śmierci, to nadal może być rażącym zaniedbaniem.
F. pyta, czy NK może powiedzieć, co wydarzyło sie 25 czerwca. NK odpowiada, że MJ został poddany bardzo niewłaściwemu leczeniu w warunkach domowych- nieodpowiedni koktajl leków, nieodpowiedni sprzęt, odwodniony pacjent, odkładanie wykonania telefonu na 911. To była katastrofa, która spowodowała śmierć MJa.
F. pyta, co było nieodpowiednim koktajlem: valium + mizadolam + lorazepam + 25 mg propofolu. F. pyta, czy ta mieszanka mogła spowodować śmieć MJa.
NK odpowiada- 'bezwzględnie', zwłaszcza kombinacja propofolu i lorazepamu u odwodnionego pacjenta, którego takie parametry jak - ciśnienie krwi, tętno itd. - nie były znane. NK nazywa to 'doskonałym sztormem', który zabił MJa.
F. mówi, że NK nie wie, czy CM posiadał takie informacje, czy też nie. NK odpowiada, że CM niczego nie rejestrował, nie było żadnej dokumentacji; nie było możliwości określenia trendów i zmian. F. mówi, że brak dokumentacji nie oznacza, że CM nie znał tych parametrów. NK mówi, że brak dokumentacji oznacza, że CM nie posiadał tych informacji. Nie możesz zajmować się pacjentem polegając tylko na pamięci. To jest przepis na katastrofę.
NK podaje przykład przebywania z jednym pacjentem przez długie godziny. NK twierdzi, że prowadzi notatki. Często pojawia się potrzeba korzystania z wykresów, aby uzyskać lepszy obraz. Koniecznością jest posiadanie wykresów. Bez nich, nie możesz zobaczyć tendencji i dostrzec różnic.
F. pyta czy NK uważa, że nie ma sposobu, żeby CM zapamiętał, co robił. NK mów, że prowadzenie dokumentacji należy do standardowej opieki, zwłaszcza kiedy podajesz tak silny lek jak propofol.
F. mówi, że brak tabel, wykresów, np. brak zapisu o podaniu 2 mg Lorazepamu, nie zabiło MJa. NK odpowiada, że mówi o oznakach życiowych, nie tylko o zapisywaniu podanych leków. Śmierć MJa jest kombinacją wielu czynników, a nieprowadzenie zapisów jest jednym z czynników, które się do tego przyczyniły.
NK stwierdza, że śmierć MJa była bezpośrednio spowodowana przez propofol + lorazepam. Lorazepam zwiększył skutki uboczne propofolu. To może być śmiercionośne połączenie dla pacjenta, który nie jest monitorowany.
F. zadaje pytania odnośnie poziomu leków, NK odpowiada, że chce pozostawić to farmakologowi.
F. pyta, czy NK przeglądał dokumentację Arnolda Kleina i czy widział, że podał on MJowi 6500 mg demerolu (środek przeciwbólowy) z midazolamem (środek uspokajający) w ciągu 3 miesięcy. F. pyta czy MJ miał problem z demerolem. NK stwierdza, że nie może odpowiedzieć na to pytanie.
F. pyta, czy 200 mg demerolu to duża dawka. NK mówi, że to znacząca dawka. NK unika używania demerolu, ponieważ powoduje, że pacjent staje się bardziej pobudzony, wrażliwy na bodźce. F. pyta czy demerol może powodować insomnię. NK mówi, że tak.
F. pyta, czy MJ cierpiał na bezsenność. NK mówi, że wyraźnie cierpiał na bezsenność. F. pyta, czy NK dokonał ustaleń, jaki to rodzaj bezsenności. NK mówi, że lekarze nie podjęli żadnych starań, żeby to okreslić. Były sugestie na temat przyczyn bezsenności MJa, takie jak niepokój związany z występami, problemy związane z niektórymi lekami (demerol).
F. pyta, czy MJ miał bezsenność oporną na leczenie/uporczywą. NK nie może tego stwierdzić.
F. pyta, czy czytał dokumentację medyczną prowadzoną prze CM w latach 2006-2009 dotyczącą MJa. NK zeznaje, że CM dawał MJowi leki na sen, jak również wiedział, że miał przepisywane takie leki przez innych lekarzy. F. mówi, że wielu lekarzy przepisywało leki nasenne.
F. pyta, czy NK miał kiedykolwiek pacjenta, który nie był szczery co do historii swojej choroby. NK odpowiada, że stara się uzyskać informacje od pacjenta, innych lekarzy i szpitali. F. mówi, że pacjent musi podpisać zezwolenie; bez tego nie mogą uzyskać dokumentacji medycznej. NK odpowiada, że to prawda. NK mówi, że jeśli nie może zdobyć informacji od pacjenta, poprosiłby o informacje ludzi, którzy żyją z pacjentem, i użyłby dziennika snu. Bez tych informacji, nie podałby pacjentowi ambien'u (lek na sen). NK mówi, że lekarz wciąż musi określać przyczyny i zbierać informacje.
F. wspomina badania lekarskie i pyta, czy powiększenie gruczołu krokowego może wywołać bezsenność. NK odpowiada, że problemy z oddawaniem moczu mogą powstrzymywać pacjenta przed pójściem spać. F. pyta, czy sprawdzili ramiona pod kątem znaków po igłach. F. pyta czy NK może stwierdzić, czy dana osoba bierze domięśniowo Demerol. NK mówi, że jesteś w stanie to zobaczyć u niektórych osób, a u niektórych nie.
NK mówi, że CM mógł dowiedzieć się, czy MJ bierze demerol po zachowaniu MJa, niewyraźnej mowie i od ludzi, którzy byli świadkami zmiany zachowań, mp. ochroniarze. CM mógł porozmawiać z jego ochroną, asystentem i skonfrontować to z pacjentem.
F. pyta, czy są opracowania odnośnie propofolu jako kuracji na insomnię. NK mówi, że są one tylko eksperymentalne i nie należą w żadnym wypadku do standardowej opieki. Przechodzą do badania przeprowadzonego na Tajwanie. Pochodzi ono z listopada 2010 roku. Pacjenci zostali szczegółowo przebadani, uzyskano od nich świadomą zgodę, pościli przez 8 godzin. Badanie zostało przeprowadzone w warunkach ścisłego monitoringu, propofol podawany był przez infuzję. Propofol otrzymało 64 pacjentów. Pacjenci spali lepiej, ich sen był mniej zakłócany. U pacjentów nie stwierdzono powikłań, ponieważ podlegali ścisłemu monitoringowi. To bardzo wstępne eksperymenty z dobrymi rezultatami. Eksperyment nie ma zastosowania klinicznego, a lekarz, który przeprowadził badanie, stwierdził, że istniej potrzeba prowadzenia dalszych badań.
F. pyta, czemu niepojęte jest stosowanie propofolu w przypadku bezsenności. NK mówi, że to były badania, w warunkach ścisłego monitoringu. NK mówi, że to niewytłumaczalne i niedopuszczalne, żeby podawać propofol, w szczególności bez monitoringu i w warunkach domowych.
F. pyta, czy 25 mg propofolu to bardzo niska dawka. NK mówi, że tak. F. pyta, czy nie spodziewałby się pan problemów przy tak małej dawce. NK mówi, że to zależy od stanu pacjenta. Jeśli pacjent jest odwodniony (ma niskie ciśnienie krwi), bierze inne leki (jak lorazepam) itd. mogą wystąpić problemy, które mogą prowadzić do zastoju oddechowego.
F. pyta o lorazepam. NK mówi, że nie jest on zatwierdzony przez FDA do bezsenności w fazie początkowej, zwłaszcza w postaci kroplówki. Doustnie Lorazepam może być stosowany, jeśli przyczyną bezsenności jest niepokój, przez bardzo krótki okres czasu- od 3 do 4 tygodni. Podawanie doustne jest odpowiednie przez krótki okres czasu, gdyż uzależnia, zaś kroplówka jest niewłaściwa, ponieważ niezbędny jest monitoring pacjenta. Nawet z monitoringiem lek ten nie jest zatwierdzony przez FDA do leczenia bezsenności.
F. pyta, czy Lorazepam był właściwy z powodu niepokoju wywołanego TII. NK mówi, że należało udzielić psychologicznej lub psychiatrycznej pomocy. Nie zastosowałby tego w tym przypadku i starałby sie wyleczyć podstawowe kwestie.
NK stwierdza, że Ativan/Lorazepam w krótkich okresach czasu może być do leczenia wtórnej bezsenności związanej z lękiem, chociaż nie jest zatwierdzony przez FDA. NK podkreśla, że lek powinien być używany jedynie do wtórnej bezsenności, nie zaś do bezsenności początkowej.
NK mówi, że CM oznajmił, iż podawał sól fizjologiczną, ale ponieważ nie było żadnych zapisów w dokumentacji medycznej, nie ma sposobu, żeby dowiedzieć się, jaką ilość podał MJowi.
NK na podstawie wywiadu CM z LAPD twierdzi, że MJ produkował mocz.
NK zeznaje, ze 25 mg propofolu wprowadzi pacjenta w stan sedacji na 6-10 minut bez efektów ubocznych- jeśli nie podano żadnych innych lekarstw. Oczekiwałby zwiększenia się poziomu przytomności i wybudzenia pacjenta przed upływem 6-10 minut. Nie oczekiwałby tego, że pacjent będzie spał dalej po upływie tego czasu, nawet jeśli byłby bardzo zmęczony. Obowiązkiem lekarza jest ustalenie, czy pacjent śpi (jeśli to możliwe), obudzenie go, określenie, czy reaguje na bodźce. Nawet jeśli lekarz nie ma zezwolenia do stosowania propofolu, jak CM stosował go na MJu, obowiązkiem lekarza jest stałe monitorowanie pacjenta. Stosując jedynie wizualny monitoring nie jest w stanie określić, czy pacjent
śpi naturalnie, czy nadal pod wpływem środków uspokajających. Propofol może być stosowany do świadomej sedacji w warunkach ścisłego monitoringu. NK w swoim wstępnym raporcie stwierdził, że MJ miał w organizmie ogromne dawki propofolu. Uważa, że MJ otrzymywał nieregulowane kroplówki propofolu, po początkowym wstrzyknięciu tego leku. Najbardziej prawdopodobna kolejność- zatrzymanie oddychania, które spowodowało zatrzymanie akcji serca. CM powinien w pierwszej kolejności zadzwonić na 911, zwłaszcza ze względu na brak dostępnych narzędzi. CM powinien ustalić, czy pacjent oddycha, określić jego puls, zadbać o drogi oddechowe, przechylić szczękę, w celu ustalenia, czy nie ma niedrożności. NK podkreśla, że jest świadomy, że w Carolwood nie ma telefonów stacjonarnych. Świadomy jest również tego, że wykonany telefon na 911 zajął 2 minuty i 43 sekundy oraz, że sanitariusze dotarli tam w czasie krótszym niż 6 minut.
Nawet jeśli MJ sam podał sobie nadmierną ilość lorazepamu i wykonał zastrzyk z propofolu, Murray wciąż jest odpowiedzialny za śmierć MJa.
Prokuratura
NK natychmiast zadzwoniłby na 911, co jest nie tylko moralnym/ zawodowym obowiązkiem, ale również zdroworozsądkowe. NK zeznaje, że Walgren dostarczył mu dokumentację medyczną dr. Kleina. Stwierdził, że CM w swoim przesłuchaniu przez LAPD wielokrotnie powiedział, że był świadomy tego, iż MJ umawiał się z dr. Kleinem.
Odnośnie eksperymentu z propofolem- badanie przeprowadzone w Chinach miało miejsce w szpitalu, ściśle monitorowane, przy użyciu precyzyjnego kropelkowania. Ma ono charakter eksperymentu i wymagane są dalsze badania, aby móc stwierdzić, czy propofol może być używany na bezsenność.
NK stwierdza, że jedną z podstawowych zasad w relacji lekarz-pacjent jest stawianie pacjenta zawsze na pierwszym miejscu. Oznacza to, że lekarz musi wiedzieć, kiedy powiedzieć pacjentowi- nie. Nawet zakładając, że MJ prosił o propofol, lekarz ma zawodowy, etyczny i moralny obowiązek powiedzieć- nie. NK mówi, że to lekarz, a nie pacjent, podejmuje ostateczną decyzję co do odpowiedniej opieki nad pacjentem.
NK zeznaje, że przesłuchanie CM wskazuje na jego niezdolność do podania dokładnych informacji dotyczących saturacji (nasycenia) tlenem.
NK mówi, że lekarz może dopuścić się rażącego zaniedbania i pacjent może przeżyć, jednak w przypadku MJa, CM dopuścił sie rażącego zaniedbania w wielu aspektach i to właśnie było przyczyną śmierci MJa.
Obrona
NK zeznał, że CM powiedział, że natychmiast przystąpił do CPR, ale NK twierdzi, że powinien najpierw zadzwonić na 911. CM zeznał również, że wzywał pomoc, ochroniarzy- NK twierdzi jednak, że nikt nie może udzielić takiej pomocy, jakiej udzielają sanitariusze, więc najpierw powinien wezwać pogotowie.
Prokurator
NK ponownie zeznaje, że CM powinien niezwłocznie zadzwonić na 911.
Obrona
NK mówi, że jeśli byłby ktoś na korytarzu, a on byłby w pokoju z osobą, która straciła przytomność, mógłby zawołać o pomoc, ale ostatecznie- jego obowiązkiem jako lekarza jest wezwanie pogotowia.
Świadek Dr. Steven Shafer - anestezjolog
Prokuratura
SS jest profesorem anestezjologii na Columbia University (gdzie pracuje od 2007 roku), adiunktem na Stanford University (od 1987)i na UCSF (The University of California, San Francisco), gdzie prowadzi zajęcia z farmakokinetyki . Te trzy uczelnie, na których sprawuje profesurę znajdują się w rankingu najlepszych uczelni medycznych w USA.
Farmakokinetyka zajmuje się modelami matematycznymi, które dotyczą stężenia leków w organizmie w celu określenia, jak faktycznie lek oddziałuje na organizm, co pomaga określić dawki leków i to, co jest skuteczne, a co nie. Jest to dyscyplina, która się wciąż rozwija. Określa ona etykiety dla każdego leku, rdzeń firm farmaceutycznych, FDA i usług lekarzy na temat tego, jak używać bezpiecznie leków i redukować ich toksyczność.
SS jest redaktorem naczelnym czasopisma 'Anestezjologia i Analgezia', które publikuje manuskrypty (badania) dotyczące zagadnień związanych z anestezjologią. Wśród 70 członków zarządu, którzy lokują się za Shaferemm, jest świadek obrony dr Paul White. Jako redaktor naczelny czasopisma jest narażony na nietypowe przypadki, o których nigdy nie pomyślał, że będzie mógł przeczytać. Średnio 4 spośród 5 propozycji jest odrzucanych.
W 1987 roku FDA miało problem z ustaleniem właściwego poziomu dawki midazolamu, dlatego FDA była bardzo wymagająca, co do instrukcji dawkowania wlewu propofolu. SS dokonał analiz szybkości wlewu i startowej dawki propofolu dla AstraZeneca (jednej z czołowych firm farmaceutycznych na świecie). W szczególności analizował zmniejszenie dawki u starszych pacjentów. Prawie wszystkie instrukcje dawkowania wykonane zostały przez SS w 1991 roku. Propofol jest to nazwa chemiczna. Nazwą detalicznąa jest Diprivan- różni się nieco od propofolu, ponieważ zawiera roztwór tłuszczu (emulsję) dodany do propofolu.
Maksymalna sedacja oznacza opiekę nad pacjentem z kontrolowaniem dawki i monitoringiem. Miareczkowanie oznacza zwiększanie lub zmniejszanie dawki leku odpowiednio do każdego pacjenta. Farmakokinetyka oznacza ruch leków. Kiedy lek zostaje podany pacjentowi, przechodzi przez kilka procesów, wędruje po organizmie. Na początku, kiedy lek zostaje podany pacjentowi, staje się bardziej rozcieńczony. Następnie krwioobieg przyjmuje lek w całym organizmie - dostarcza do mózgu i przenosi lek do wątroby, gdzie jest metabolizowany. Wątroba 'przeżuwa' lek, część może dostać się do krwi lud do żółci, następnie do jelita. Może udać się do nerek, te usuną lek z organizmu.
SS jest specjalistą w zakresie farmakokinetyki, szczególnie propofolu. Opracował wzorzec oprogramowania, który ostatecznie określa dawkowanie propofolu na etykietach wszystkich butelek propofolu.
